Туберкульоз кишечника

Туберкульоз кишечника хронічна інфекційна хвороба, що викликається мікобактеріями туберкульозу. Вона проявляється утворенням специфічних гранульом в різних відділах кишечника, частіше в ілеоцекальногообласті. Захворюваність на туберкульоз в останні роки значно збільшилася і, за даними досягає 47,5 випадків на 100 000 населення.

Етіологія і патогенез
Зазвичай туберкульоз кишечника є вторинним процесом, що виникає на тлі прогресування туберкульозу легенів. Рідше поразки бути первинним як наслідок аліментарного зараження.
Шлунок має високу резистентністю до туберкульозної інфекції. Тому навіть систематичне заковтування великої кількості вірулентних бактерій при туберкульозі легенів далеко не завжди призводить до вторинного ураження шлунка і кишечника.
При туберкульозі кишечника в першу чергу уражаються лімфатичні вузли брижі: розвивається туберкульозний мезаденит. В уражених ділянках кишки з’являються специфічні інфільтративно-виразкові пухлиноподібні утворення або множинні дрібні щільні вузлики червоного кольору (гранульоми). Туберкульозні гранульоми нагнаиваются і розкриваються з утворенням кровоточивих зливаються виразок. У разі перфорації розвивається обмежений або розлитої перітоніт.Патологіческій процес локалізується в основному в дистальному відділі тонкої кишки в місцях зосередження пеєрових бляшок або в сліпій кишці.
Рідше виразково-деструктивні ураження утворюються в висхідній і поперечної ободових кишках. Дуже рідко зустрічається туберкульоз прямої кишки і аноректальної області. Для нього характерні параректальні абсцеси і хронічні виразки. Виразки не мають тенденції до загоєнню, призводять до звуження прямої кишки. При розтині туберкульозного абсцесу утворюється параректальної свищ (парапроктит).

Клініка
Захворювання кишечника при туберкульозі можливе як із специфічним анатомічним ураженням, так і без нього. В останньому випадку у хворого спостерігаються загальні симптоми, властиві туберкульозу (лихоманка, пітливість, зміна крові і ін.). Кишкові симптоми характеризуються тривалими проносами, резистентними до звичайної терапії. У цей період можливе також залучення до процесу брижових лімфатичних вузлів.
Мезентеріальний лімфаденіт . Виявляється болями навколо пупка, що посилюються при ходьбі і фізичному навантаженні. При пальпації біль локалізується переважно в проекції кореня брижі: лівому верхньому (точка Поргеса) і правому нижньому квадрантах живота. Клінічне поліпшення в цьому випадку настає лише після призначення туберкулостатичних препаратів. У міру прогресування процесу і освіти в кишечнику специфічних запальних змін з’являються болі в животі, частіше в правій клубової області, наростають слабкість, нездужання і симптоми інтоксикації. При пальпації в правої клубової області можна виявити гладку або горбисту малоболезненное пухлина.
Язвенно-діструктівное поразку кишечника . Виявляється симптомами подразнення очеревини, збільшується лихоманка з великими размахами між ранковою та вечірньою температурою тіла. У калі з’являється кров, а при мікроскопії лейкоцити і еритроцити. При виразково-деструктивний процесі нерідко розвиваються ускладнення: перфорація, кишкова кровотеча, зовнішні кишкові і кишкова непроходімость.Характернимі симптомами туберкульозу прямої кишки є тенезми і помилкові позиви на дефекацію, наявність гною і крові в калі. Болі в прямій кишці характерні і з’являються головним чином при ураженні аноректальної області.

Діагноз
Туберкульоз кишечника встановлюють за допомогою комплексного обстеження, що включає оглядову рентгенографію органів грудної клітки, черевної порожнини, ирригоскопию, рентгеноскопію тонкої кишки, колоноскопію і лапароскопію з біопсією, туберкулінові проби. В якості одного з скринінгових методів діагностики туберкульозного ураження кишечника пропонують ширше використовувати дослідження калу на приховану кров.
При рентгенологічному дослідженні в сліпий або висхідної ободової кишках виявляються & laquo; напівмісячний & raquo; дефект наповнення, відсутність гаустраціі, ригидное звуження просвіту і вкорочення розмірів цього відділу кишечника, парадоксальна затримка барію в сліпій кишці при звільненні інших відділів.
Певне значення в діагностиці туберкульозу кишечника має УЗД. Характерними ознаками в цьому випадку можуть бути сегментарне ураження кишки, збільшені регіонарні лімфатичні вузли і осумкований асцит. Туберкульоз аноректальної області і прямої кишки виявляється при проктологічному дослідженні. Туберкульозні виразки розташовуються на різних рівнях прямої кишки, мають підняті краї, плоске дно, покрите гнійним вмістом. Просвіт кишки, як правило, звужений. Туберкульозний парапроктит відрізняється тривалим перебігом, рясними виділеннями і відсутністю болю.
Туберкульозне ураження кишечника вважається встановленим, коли в тканини або біологічних рідинах виявляються мікобактерії туберкульозу. Сучасні методи культивування мікобактерії туберкульозу дозволяють провести специфічну ідентифікацію виділених мікроорганізмів. Процес цей досить тривалий. Час розмноження мікобактерії становить 20 ч. Первинне виділення збудника з клінічного матеріалу вимагає від 4 до 8 тижнів.
Внутрішкірна туберкулінова проба є надійним способом розпізнавання первинної туберкульозної інфекції. Реакцію слід враховувати через 48 ч шляхом вимірювання поперечного діаметра ущільнення, що виявляється при пальпації. У хворих на туберкульоз Розмір цього ущільнення становить не менше 17 мм. Інфіковані, але не хворі люди мають аналогічні реакції. Туберкулінова чутливість не є специфічною, тому що може розвинутися в ре¬зультате контакту з непатогенних мікобактеріями навколишнього середовища, можливо також парадоксальне відсутність шкірної туберкульозної реак¬івності у інфікованих осіб (енергія). Вона спостерігається у 15% хворих на туберкульоз і асоціюється з рядом хворобливих станів і порушенням імунного статусу.

Диференціальний діагноз
Розпізнавання туберкульозного ураження дуже складно, оскільки клініко-рентгенологічні та ендоскопічні ознаки при ньому мають багато спільного з іншими запальними захворюваннями. Диференціальний діагноз потрібно проводити з хворобою Крона і виразковий коліт, амебної дизентерію і пухлинами кишечника. Виключити пухлини і амебної дизентерію допомагає гістологічне дослідження. При хвороби Крона і при туберкульозі при ендоскопічної біопсії можуть виявлятися саркоідоподобние гранульоми. Вони складаються зі скупчень лімфоцитів, в центрі яких можна виявити поодинокі гігантські клітини типу Пирогова Лангханса. На відміну від хвороби Крона при туберкульозі поряд з гранульомами з’являються осередки казеозного некрозу.
Лікування
Сучасне лікування неускладнених форм проводять ефективними туберкулостатичними препаратами. Однак не завжди вдається досягти лікування. Це пов’язано з наявністю лікарсько-стійких мутантів мікобактерій. Для того щоб запобігти їх розвиток, слід одночасно застосовувати два ефективних препарату. Повільне розмноження мікобактерій і здатність їх тривалий час перебувати в неактивному стані обумовлює необхідність застосування тривалих курсів хіміотерапії.
Лікування туберкульозу кишечника має проводитися в спеціалізованих туберкульозних стаціонарах. Одним з найбільш ефективних режимів лікування туберкульозу кишечника є щоденний прийом ізоніазиду і рифампіцину протягом 9 міс або ізоніазиду і етамбутолу протягом 18 мес.Еті методи лікування дозволяють отримати сприятливі результати у 95 і 99% хворих. Основними проблемами, пов’язаними із здійсненням лікувальних протитуберкульозних програм, є недисциплінованість хворих і можливість побічної дії туберкулостатичних препаратів. Кількість хворих, самовільно припиняють лікування, може перебувати в межах від 15 до 40 %.
Небезпечним наслідком токсичної дії туберкулостатичних препаратів є гепатит, неврити переддверно-улітковий і зорового нервів, тромбоцитопенія і ниркова недостатність.
побічні ефекти ліків, які примушують змінювати програму лече¬нія, спостерігаються у 3 % хворих, які отримують ізоніазид і рифампіцин і у 1 %, які отримують ізоніазид і етамбутол.Прі розвитку ускладнень показано хірургічне лікування.

Прогноз
Прогноз при туберкульозі кишечника серйозний і в значній мірі залежить від своєчасності діагностики і лікування. При запущених формах з поширеними деструктивними змінами тонкої кишки прогноз швидше несприятливий через важкого синдрому порушення всмоктування і рецидивів кишкової непрохідності. При ураженні товстої кишки прогноз менш песимістичний в зв’язку з можливістю великої резекції ураженої кишки.

Профілактика
Частота розвитку туберкульозу у осіб, що позитивно реагують на введення туберкуліну, може бути значно знижена шляхом хіміопрофілактики ізоніазидом, який призначається протягом 1 року. Профілактичне лікування повинні отримувати особи, які перебувають в побутових контактах з хворими на активний туберкульоз, а також позитивно реагують на туберкулін хворі, які мають регулярні імуносупресивні, кортикостероїдні препарати і страждають імунодефіцитами різного проісхожденія.Вакцінація бацилою Кальметта Герена (БЦЖ), яка проводиться більшості людей, ефективна більше ніж в 80%. У районах з високою поширеністю туберкульозу вакцинацію необхідно проводити кожній людині молодше 20 років без попередньої постановки туберкулінових проб.

_0.32MB/0.00137 sec